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氏名※
（全角・漢字）
例) 山本　太郎
フリガナ※
(全角・カタカナ)
例) ヤマモトタロウ
郵便番号※
 例) 123 - 4567 （半角）
住所※
例) 大阪市大正区南恩加島2-4-4
電話番号※
(携帯可)
例) 01-2345-6789 （半角）
eメールアドレス※
(携帯可)
例) info@xxxx.co.jp （半角）
挙式日※ 西暦 年 月 日 （半角）
式場名※


新郎のお名前※
（全角・漢字）		 姓 　名
フリガナ※
（ローマ字）		 姓 　名

新婦のお名前※
（全角・漢字）		 名 　旧姓
フリガナ※
（ローマ字）		 名 　旧姓

ご希望商品※

ご希望の商品をチェックしてください。

※ご希望の商品を選択してください。
プロフィールビデオとエンドロールビデオの両方にチェックされた場合は、
セット割引（63,000円→56,700円）が適応されます。

プロフィールビデオ　各￥39,900（税込）

プロフィールビデオ　Type-A　サンプルを見る

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プロフィールビデオ　 Type-C　サンプルを見る

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エンドロールビデオ　各￥23,100（税込）

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プロフィールビデオに使用するＢＧＭの種類
オリジナルの楽曲を使用する
※お客様自身でＢＧＭに使用する楽曲を選んでご使用いただけます。楽曲はＣＤ-ＲまたはDVD-Rにてご用意ください。
※ＭＤ、カセットテープはご利用できません。

おまかせＢＧＭ
※サンプルムービーに使用している楽曲を使用します。

お支払い方法※ 銀行振込
【振込先】大阪信用金庫　今福鶴見支店
【口　座】普通　0228045
【受取人】オフィスメディコム　吉本　隆
※振込手数料はお客様負担とさせていただきます。　

代金引換（代引手数料無料）

ご要望欄

　

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まことにお手数ですが、再度フォームより送信してください。

プロフィールビデオ制作｜パステルフォトデザイン
〒551-0021 大阪市大正区南恩加島2-4-4